【病案介绍】
主诉
男性,70岁
头部外伤5小时
现病史
患者于入院当天早5时许，因家务劳动从扶梯上跌倒，当时臀部及头部着地，感头部剧痛，并伴有短时间意识模糊，伴恶心、无呕吐，无大小便失禁，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。病后被其家人扶坐病情无缓解，遂转我院就诊，我科以“头部外伤并头皮下血肿”收住入院。
病程中，患者精神差、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。
既往史
有“腔隙性脑梗塞”病史两年余，无“高血压”及糖尿病、心脏病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。
查体
T： 36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：128/85mmHg
。神志清楚，精神欠佳，发育正常，痛苦面容，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，**区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律85次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。
专科检查：左头颞顶见鸡蛋大小头皮下血肿伴压痛，瞳孔等大，对光正常，胸廓无压痛，腹平坦，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，骨盆无压痛，四肢功能活动正常，双足巴宾斯基征 阴性。
辅助检查
电解质二号:钙 2.63 mmol/L ↑; 尿沉渣定量:PRO蛋白质 +2 ↑; 心肌酶谱一号:心肌钙蛋白Ⅰ 0.114 ng/ml ↑, 羟丁酸脱氢酶 219.0 U/L ↑; 血糖一号:葡萄糖 7.02 mmol/L ↑; 血细胞分析(三分类):红细胞分布宽度-CV 14.50 % ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 306.20 g/L ↓。
【诊治过程】
初步诊断
头部外伤伴头皮下血肿
腔隙性脑梗塞
鉴别诊断
脑外伤鉴别于脑实质外伤并出血，后者病情紧急，临床表现头痛，呕心，呕吐双侧瞳孔变化，四肢肌力可发生改变。
诊治经过
1、完善相关辅检，进一步明确诊断。
2、暂行抗感染、护胃及对症治疗。
3、观察病情变化及时调整治疗方案。
诊断结果
头部外伤伴头皮下血肿
腔隙性脑梗塞
病例来源：爱爱医
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全部评论
虽然在临床实践中头部外伤病例在有头部开放性伤口或头皮血肿时内出血的可能性会降低，但建议及时CT检查以降低风险。
患者跌倒的主要原因是腔隙性脑梗导致机体无力的影响，跌倒引起头皮血肿，排除引发了轻度的脑震荡或加重了原发病的症状，经过治疗后出院，出院时对此类患者的出院指导很重要，如再次跌倒防范，血压的监测，饮食和排便管理等。
根据病情描述，和检查结果考虑是脑挫裂伤