【病案介绍】
主诉
男性,66岁,农民
左侧肢体活动障碍伴言语不利5天入院
现病史
患者缘于入院前5天无明显诱因出现左侧肢体活动障碍,不能持物急自行行走,并伴有言语不利,休息后不能缓解,无头痛、头晕,无发热,无视物模糊,无恶心、呕吐,就诊于冀南长城医院,确诊为”脑梗死”,给予静点药物治疗,症状缓解不明显,为进一步诊治急***就诊,查头颅CT示:右侧颗叶及右侧基底节区脑梗塞;左侧基底节区腔梗;脑动脉硬化性白质脑病。遂以"脑梗死"收入院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠欠佳,二便正常,体重无变化。
既往史
既往高血压病病史4年,口服硝苯地平缓释片、依那普利控制血压,血压控制欠佳。否认2型糖尿病病史,否认冠心病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：200/100mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律74次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。左侧肢体肌力I级,右侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:右侧颗叶及右侧基底节区脑梗塞;左侧基底节区腔梗;脑动脉硬化性白质脑病。
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