【病案介绍】
主诉
男性,64岁,农民
间断咳嗽、咳痰2个月入院。
现病史
患者缘于入院前2个月,因感冒后出现咳嗽、咳痰,量少,为白色粘痰,易咳出,夜间较重,无气短、发热,无咯血,无喘息,无胸闷胸痛,无心悸,无腹痛、腹泻,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍,无抽搐,无二便失禁等,就诊于当地,给予口服药物治疗(名量不详),症状时好时坏为进一步明确诊治而来我院,肺CT示左肺舌段及左肺下叶炎性改变。遂以“肺炎收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,无二便异常,无体重明显变化
既往史
既往糖尿病病史9年,口服“二甲双胍、格列苯脲”,血糖控制可。脑出血病史9年,遗留左侧肢体活动稻不利。否认高血压、冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术、输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
个人史
既往糖尿病病史9年,口服“二甲双胍、格列苯脲”,血糖控制可。脑出血病史9年,遗留左侧肢体活动稻不利。否认高血压、冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术、输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T:38.1℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:135/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。双肺叩清音,两肺听诊呼吸音粗糙,左肺可闻及湿性啰音,无哮鸣音。心界无扩大,心律92次/分,节律欠规整,可闻及早搏,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
肺CT示:左肺舌段及左肺下叶炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎;2.2型糖尿病;3.脑出血后遗症
鉴别诊断
肺癌;多无急性感染中毒症状,有时咳嗽中带血丝,白细胞计数不高,痰液中发现癌细胞,后期可发生阻塞性肺炎,胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:内科二级护理;2.饮食:糖尿病饮食。3.进一步检查:血、尿常规、血糖、血脂、肝功能等检查,待結果,观禀病情变化随时调整治疗方案。
诊断结果
1.肺炎;2.2型糖尿病;3.脑出血后遗症
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