【病案介绍】
主诉
女性,73岁,农民
右侧肢体无力7小时入院。
现病史
患者缘于入院前7小时无明显诱因出现右侧肢体无力,尚可持物及自行行走,休息后不能缓解,无头痛、头晕,无发热,无视物模糊,无肢体活动障碍,未予特殊治疗,为进一步诊治急***就诊,查头颅CT示:左额叶腔梗,脑动脉硬化性白质脑病。遂以"脑梗死”收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,二便正常,体重无变化
既往史
既往慢性支气管炎病史20年。高血压病病史4年,口服复方利血平控制血压,血压控制不详。冠心病病史3年。否认2型糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：170/80mmHg
。诠身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发,颈软甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律66次/分,律不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜伸舌居中,饮水无呛咳。右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:左额叶腔梗,脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级;3.慢性支气管炎。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.护理:二级护理。2.饮食:低脂饮食。3.进一步检查:血尿常规,血脂、血糖、电解质待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级;3.慢性支气管炎。
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