【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
左侧肢体活动障碍3天。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现左侧肢体活动障碍,能行走,不能负重,无剧烈头痛,无头晕,无恶心、呕吐,无意识不清,无耳鸣,无发热,无抽搐及二便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,查头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。胸片示:支气管炎、右上肺结合?建议进一步检查。遂以“脑梗死”收入院。患者自发病以来,精神、睡眠及饮食可,二便正常,体重无明显变化
既往史
既往椎管狭窄病史40余年。否认高血压病史,否认冠心病病史,无糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,有茶碱片过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。
个人史
既往椎管狭窄病史40余年。否认高血压病史,否认冠心病病史,无糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,有茶碱片过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。
查体
T：36.7℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：167/85mmHg
。全身皮肤粘膜无黃染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律67次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠吗音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。胸片示:支气管炎
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