【病案介绍】
主诉
男性,82岁,农民
头晕伴右侧肢体活动障碍4天。
现病史
于入院前4天,无明显诱因出现头晕,恶心,呕吐,呕吐物为非喷射性胃内容物,言语不利,同时伴有右侧肢体活动障碍,不能负重及行走,无剧烈头痛,无意识不清,无耳吗,无发热,无抽搐及二便失禁等在家请当地医生诊治,给予静点药物治疗(具体名量不详),治疗2天后,症状无明显好转而来我院,查头颅CT示:老年脑遂以“脑梗死”收入院。患者自发病以来,精神、睡眠及饮食可,二便正常,体重无明显变化
既往史
既往高血压病史10余年平时囗服“尼群地平,血压控制可。否认冠心病病史,无糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史预防接种史不详
查体
T：36.9℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：163/77mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律64次/分,节律欠规整,心音低钝,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾助下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠吗音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语不流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角向左侧偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:老年脑。
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