【病案介绍】
主诉
男性,81岁,农民
吞咽困难伴咳嗽、咳痰3天。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现吞咽困难,饮水呛咳,同时伴有咳嗽、咳痰痰为白色粘痰,不易咳出,无剧烈头痛,无头晕,无恶心、呕吐,无意识不清,无耳鸣,无发热,无肢体活动障碍、抽搐及二便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,查头颅及胸部CT示:左基底节区软化灶、右基底节区腔梗、老年脑、右肺中叶及双肺下叶炎性改变。遂以“脑梗死”收入院。患者自发病以来,精神、睡眠及饮食可,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往2型糖尿病病史6年,平叶口服“盐酸二甲双膩片”,血糖控制可。高血压病史7年,平时口服“依那普利片”,血压控制可。否认冠心病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。
查体
T：36.7℃，P：97次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性哪音及哮鸣音。心界不大,心律97次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅及胸部cT示:左基底节区软化灶、右基底节区腔梗、老年脑、右肺中叶及双肺
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.肺炎:3.高血压2级;4.下叶炎性改变。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.护理:二级护理。2.饮食:脂饮食。3.进一步检查血尿常规、血脂、血糖、电解质、肝功能、肾功能等检查,待結果。待进一步检查后随时调整治疗方案。
诊断结果
1.脑梗死;2.肺炎:3.高血压2级;4.下叶炎性改变。
全部评论