【病案介绍】
主诉
男性,71岁,农民
右侧肢体麻木、无力6天。
现病史
患者缘于入院前6天无明显诱因出现右侧肢体麻木、无力,可持物及自行行走,无发热,无头痛、头晕,无胸闷、胸痛,无气短,无意识不清及二便失禁,就诊于我院,诊断为“脑梗死”在家静点“奥扎格雷、脉络宁、丹参”6天,症状好转不明显,为进一步诊治而来我院头MRI:脑干左侧腔隙性新发脑梗死,两侧基底节区、右侧丘脑点片状软化灶,两侧侧脑室、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。以“脑梗死”收入院。患者自发病以来,精神、饮食可,睡眠欠佳,二便正常,体重无明显变化
既往史
既往高血压病史6天不规律口服“坎地沙坦氢**”治疗,血压控制可。否认糖尿病、冠心病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：155/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两侧胸廓无畸形,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律62次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
头mri；:脑千左侧腔隙性新发脑梗死,两侧基底节区、右侧丘脑点片状软化灶,两侧侧脑室、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。
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