【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
头蒙、健忘2天。
现病史
患者缘于入院前2天无明显诱因出现头蒙、健忘,无发热,无头痛、头晕,无胸闷、胸痛,无气短,无意识不清及二便失禁,在家口服药物治疗(具体不详),症状好转不明显,为进一步诊治而来我院,头CT:左侧基底节区腔梗。以“脑梗死”收入院。患者自发病以来,精神、饮食可,睡眠欠佳,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病史10余年,规律口服“卡托普利、阿替洛尔”治疗,血压控制欠佳。颈椎病病史10天。否认糖尿病、冠心病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊
查体
T：36.4℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两侧胸廓无畸形,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律69次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT:左侧基底节区腔梗。
【分析总结】
治疗方案给予口服阿司匹林抗血小板,阿托伐他汀稳定斑块,静点奥扎格雷抗血小板,奥拉西坦营养脑细胞,脉络宁活血,长春西汀改善循环等药物及对症治疗
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