【病案介绍】
主诉
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
现病史
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
既往史
既往高血压病史11天,平时口服“硝苯地平缓释片Ⅱ1,血压控制可。否认冠心病病史,无糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。
查体
T：36.6℃，P：75次/分，R：48次/分，BP：128/85mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律75次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射
未引出
辅助检查
头颅MrI示:两侧额叶条片状慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压3级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.护理:二级护理。2.饮食:低脂饮食。3.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质、肝功能、肾功能等检查,待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压3级。
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