脑血栓右上肢无力2天
孟宁妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2018-09-05 15:03
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【病案介绍】
主诉
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
现病史
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
既往史
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
查体
T：36.1℃，P：58次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
辅助检查
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
【诊治过程】
初步诊断
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
鉴别诊断
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
诊治经过
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
诊断结果
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
【分析总结】
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
病例来源：爱爱医
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