【病案介绍】
主诉
男性,71岁,农民
失语伴右侧肢体无力2小时入院。
现病史
患者缘于入院前2小时,无明显诱因出现失语,伴有右侧肢体无力症状,当时不能自行站立及行走,无头晕、视物模糊,视物无重影无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。在家未予任何处理,症状逐渐加重,为进一步诊治来到我院,门诊查头颅CT示:左基底节区软化灶脑干及右基底节区陈旧腔梗。脑动脉硬化性白质脑病。随即收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病病史10余年,一直口服“卡托普利、复方利血平、尼莫地平"控制,血压控制可;10余年前曾患脑梗死,经治疗后遗留后遗症(言语不利,间断出现尿失禁);发现冠心病约5年,一直口服“硝酸异山梨酯、地尔硫卓”药物控制;发现2型糖尿病4年,一直口服“盐酸二甲双胍片、格列吡嗪"控制,自诉血糖控制尚可。
查体
T：36.6℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：145/85mmHg
。发育正常,营养中等。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律67次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,失语查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力Ⅱ级,肌张力不高,左侧肢体肌力正常,肌张力不高。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左基底节区软化灶。脑干及右基底节区陈旧腔梗。脑动脉硬化性白质脑病
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.2型糖尿病。3.高血压3级;4.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血糖、糖化、血脂、肝肾功能、电解质待结果以指导进一步用药
诊断结果
1.脑梗死;2.2型糖尿病。3.高血压3级;4.脑梗死后遗症。
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