【病案介绍】
主诉
男性,74岁,农民
阵发性咳嗽、咳痰2天,发热、喘息、气短2小时入院。
现病史
患者缘于入院前2天,因着凉感冒后出现咳嗽,呈阵发性,咳痰,痰粘不易咳出,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲及睡眠可,在家口服药物(具体不详)治疗,效果不佳,2小时前,患者起床小便后突然出现喘息、气短,测体温37.7℃,觉发冷,无心悸,未饮食,经休息后患者病情稍好转,故为进一步诊治而来我院,查肺CT示:两肺支气管炎较前吸收好转右肺上叶尖后段陈旧结核同前肺气肿同前;以细菌性支气管肺炎“收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往脑梗死病史7年,未遗留后遗症;发现高血压7年,口服"复方利血平2片1/日治疗,未监测血压;冠心病病史2年,发现贲门癌10天,无糖尿病病史,无肝炎结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：38.0℃，P：81次/分，R：21次/分，BP：155/88mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。贫血貌,口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻及干鸣音,未闻及湿性啰音。心界无扩大,心律81次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
肺ct示:两肺支气管炎较前吸收好转右肺上叶尖后段陈旧结核同前肺气肿同前
【诊治过程】
初步诊断
1.细菌性支气管肺炎;2.胃恶性肿瘤;3高业压2级:4.陈旧性脑梗死:5陈旧性肺结核。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.细菌性支气管肺炎护理常规,二级护理。2.低盐低脂易消化饮食。3.进一步检查:血尿常规、电解质等检查,待结果。
诊断结果
1.细菌性支气管肺炎;2.胃恶性肿瘤;3高业压2级:4.陈旧性脑梗死:5陈旧性肺结核。
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