三轮车翻倒致头部外伤、左胸部顿挫伤、右手手指外伤
发布人：
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-05 12:11
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【病案介绍】
主诉
男性,33岁
头部及胸部多处外伤后一小时余
现病史
患者于入院约一小时余前被三轮车翻倒，摔倒在地，当时伤及左侧胸部右手及左额部多处，遂即感头面部及全身多处疼痛不适， 手指及左胸部创面出血，疼痛，无恶心呕吐、逆行性健忘、胸闷心慌等症，为求进一步检查治疗，故来我院要求住院治疗，我科以“左胸部 及头面部外伤”收入院。
病程中患者神志清楚，精神一般，睡眠及饮食一般、二便情况可，体力下降。
既往史
既往体健，既往无心脏病、肾病、类风湿性关节炎、红斑狼疮等，既往无肝炎、结核等病史。
查体
T：36.7℃，P：86次/分，R：21次/分，BP： 148/97mmHg
。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，**区无压痛，口唇无紫绀，鼻部无畸形，鼻翼无煽动，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸动度正常，肋间隙正常，触诊语颤无异常,双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律86次/分，节律整齐。腹部平坦，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及,墨菲氏征（-）未触及肿块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查：神志清楚，精神一般，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可。左侧额部见皮肤淤青，眼睑无肿胀；左胸部不规则创面伴皮肤缺损，面积约2平方厘米，右手指背侧外伤并活动时疼痛加重；腹软，肝脾肋下未见，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，其它各关节活动情况未见明显异常，末梢血运及感觉尚可。
辅助检查
电解质二号:钾 3.50 mmol/L ↓, 磷 0.80 mmol/L ↓; 血细胞分析(三分类):白细胞计数 3.98 X10^9/L ↓, 淋巴细胞计数 1.05 X10^9/L ↓。
【诊治过程】
初步诊断
头部外伤 左胸部顿挫伤 右手手指外伤
鉴别诊断
脑挫裂伤：患者受伤后立即昏迷，持续时间较长，数十分钟至数小时不等,多伴有剧烈呕吐,生命体征不稳定,可有血压升高,脉率下降等,.双侧瞳孔不等大,一侧光反射可迟钝. 作头颅CT可见颅内出血灶及水肿带,脑中线可向一侧偏移.
诊治经过
1、行急诊清创缝合治疗。
2、完善相关辅肋检查，进一步明确诊断。
3、卧床休息，给予消炎、护脑等对症治疗，观察患者生命体征变化情况。
诊断结果
头部外伤 左胸部顿挫伤 右手手指外伤
【分析总结】
患者一般情况尚可，诉胸部伤口疼痛轻，无畏寒及发热等症状，精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征平稳，心肺及腹部检查未见明显异常。右手创口无红肿及渗液,无脓性分泌物，指端血运及感觉尚可，轻度触痛。患者要求出院继续行抗炎治疗，经劝阻无效，自动出院，告知出院后相关风险及所须注意事项，办理出院手续。嘱患者出院后继续行抗炎治疗，伤口间日换药，缝线于术后10天拆除
病例来源：爱爱医
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