【病案介绍】
主诉
男性,54岁,
反复发作右上腹痛痛三年余，频发加重一月。
现病史
患者于三年多前，在进食油腻性食物后，突感右上腹痛痛不适，疼痛呈持续***痛，伴阵发性加剧，疼痛向胸口部放射，伴恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状，为胃内容物，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。病后曾到当地卫生院就诊（具体治疗不详），病情缓解。此后上述症状反复出现，每次都在行消炎治疗后病情缓解。近一月来右上腹间歇疼痛较以往频发，为求治疗现来我院就诊，我科以“胆囊炎伴胆囊结石”收住入院。
病程中，患者精神、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。
既往史
有“肾结石”病史两年余，无糖尿病、心脏病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。
查体
T：37.0℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：108/66mmHg
。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，**区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，左肾区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。
专科检查：皮肤及虹膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软，右上腹部及上腹部偏右侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
传染病全套:乙型肝炎e抗体 34.170 NCU/ml ↑, 乙型肝炎表面抗体 351.900 mIU/mL ↑, 乙型肝炎核心抗体 35.590 NCU/ml ↑; 电解质二号:磷 0.86 mmol/L ↓; 血凝全套:凝血酶原活度 127.58 % ↑; 血细胞分析(三分类):红细胞分布宽度-CV 14.50 % ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 301.20 g/L ↓。
【诊治过程】
初步诊断
1、胆囊结石并胆囊炎急性发作；2、冠心病
鉴别诊断
消化性溃疡穿孔：本病主要表现为突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧疼，板状腹，肝浊音界消失，x线透视可见隔下有游离气体。
诊治经过
患者入院后完善相关辅检，予以抗感染，对症治疗，后再全麻下行LC术，术后给予抗感染，止血，对症治疗。
诊断结果
1、胆囊结石并胆囊炎急性发作；2、冠心病
病例来源：爱爱医
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