摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胆囊结石并慢性胆囊炎;糖尿病;冠心病;高血压病

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-09-05 12:08

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病例摘要

【基本信息】男,56岁

【病案介绍】

主诉

男性,56岁,
反复发作右上腹痛痛三年余,又发加重三天。

现病史

患者于三年多前,在进食油腻性食物后,突感右上腹痛痛不适,疼痛呈持续***痛,伴阵发性加剧,疼痛向胸口部放射,伴恶心、呕吐,呕吐呈非喷射状,为胃内容物,无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。病后曾到当地卫生院就诊(具体治疗不详),病情缓解。此后上述症状反复出现,每次都在行消炎治疗后病情缓解。三天前,再次发病,在当地卫生院抗炎治疗无效,遂转我院就诊,我科以“胆囊炎伴胆囊结石急性发作”收住入院。 发病以来,患者精神、二便尚可,睡眠、饮食欠佳,体力正常。

既往史

有高血压及糖尿病、心脏病史数年,现口服药物治疗病情控制可,无结核及肝炎等传染病史,无外伤及手术史,无药物及食物过敏史,无家族遗传病史。

查体

T:36.5℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:158/85mmHg
。神志清楚,精神欠佳,发育正常,痛苦面容,营养中等,查体合作,对答切题。舌质红,苔薄白,脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,结膜无充血,虹膜无黄染,无突眼征,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物,**区无压痛,鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无颈项强直,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心浊音界无扩大,心律85次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软,右上腹部及上腹部偏左侧有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(+),未触及包块,左肾区有叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在,四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿,生理性反射存在,病理反射未引出。 专科检查:T36.5℃,皮肤及虹膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软,右上腹部及上腹部偏左侧有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(+),未触及包块,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

辅助检查

电解质二号:钾 3.30 mmol/L ↓, 血清铁 6.3 umol/L ↓; 尿沉渣定量:GLU葡萄糖 +- ↑, RBC红细胞 20.00 个/ul ↑, SQEP鳞状上皮细胞 38.00 ↑, WBC白细胞 +- ↑; 心肌酶谱一号:羟丁酸脱氢酶 184.0 U/L ↑; 血凝全套:凝血酶原活度 125.41 % ↑; 血糖一号:葡萄糖 9.59 mmol/L ↑; 血细胞分析(三分类):白细胞计数 12.74 X10^9/L ↑, 单核细胞百分比 3.54 % ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 316.00 g/L ↓, 淋巴细胞百分比 11.84 % ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.04 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 嗜酸性粒细胞百分比 0.04 % ↓, 嗜酸性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 中性粒细胞百分比 84.74 % ↑, 中性粒细胞计数 10.79 X10^9/L ↑; 肿瘤标志物全套(女):细胞角蛋白19片段 3.59 ng/ml ↑。

【诊治过程】

初步诊断

胆囊结石并慢性胆囊炎;糖尿病;冠心病;高血压病

鉴别诊断

消化性溃疡穿孔:本病主要表现为突发腹部剧痛,为持续性刀割样剧疼,板状腹,肝浊音界消失,x线透视可见隔下有游离气体。

诊治经过

患者刚才于全麻下行LC术,术中见胆囊6X3X2厘米,呈充盈状,胆囊三角区清楚,胆汁外观呈褐色。行顺逆结合切除胆囊并从剑突下切口取出,交家属过目后送病检,手术经过较顺利未出未行腹腔引流。术后诊断 胆囊多发结石并胆囊炎,给予抗感染止血对症治疗。观察生命体征变化。

诊断结果

胆囊结石并慢性胆囊炎;糖尿病;冠心病;高血压病

【分析总结】


住院后完善辅检,给予对症治疗,并排除手术禁忌症后在全麻下行“电视腹腔镜胆囊切除术”,术程顺利,术后行抗炎、止血、护肝及对症治疗。患者一般情况尚可,未诉其它特殊不适,精神、睡眠及二便情况可。查体:神清,生命体征平稳,心肺检查未见明显异常,腹平肌软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。住院期间患者剑突下切口出现感染症状,给予换药及抗感染控制血糖等治疗。

病例来源:爱爱医

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