【病案介绍】
主诉
男性,30岁
头部，颈椎部、胸部、右肩部摔伤后肿痛一周
现病史
患者一周前骑自行车摔倒伤致头部，颈椎部、胸部、右肩部，患者当时昏迷约3分钟后渐渐清醒，感患部肿痛畸形，右肩关节功能障碍，患者无恶心呕吐，到他院MR片示：C4椎体阶段脊髓挫伤，C2/3、C3/4、/4/5、C5/6、C6/T1椎间盘突出，胸CT示：右3-4肋骨骨折，颈托固定，抗炎消肿对症治疗，患部肿痛加剧，来我院治疗，门诊即以"1.肋骨骨折 2.脑外伤 3.颈椎脊髓挫伤 收入院
既往史
否认结核，肝炎，糖尿病病史。否认药物过敏史。
查体
T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
。神志清，精神差，呈端坐呼吸，发育正常，营养不良，平车推入病室，自动**，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓不对称，锁骨上窝凹陷，右胸明显隆起，肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸音消失，心尖波动位置左移。左肺呼吸音粗，可及啸鸣音，闻及干湿性啰音。心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，上腹压痛未及反跳痛，murphy（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛，**及外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形功能障碍。生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查：神志清，精神差，呈端坐呼吸，发育正常，营养不良，平车推入病室。胸廓不对称，锁骨上窝凹陷，右胸明显隆起，肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸音消失，心尖波动位置左移。左肺呼吸音粗，可及啸鸣音，闻及干湿性啰音。心律98次/分，律齐，腹平软，其余肢体未见明显异常，外生殖器未见异常。
辅助检查
反应蛋白测定:C-反应蛋白 14.50 mg/L ↑, 白细胞计数 13.98 X10^9/L ↑, 大型血小板比率 43.14 % ↑, 单核细胞计数 1.32 X10^9/L ↑, 高敏C反应蛋白 >5.00 mg/L ↑, 红细胞分布宽度-CV 15.00 % ↑, 红细胞计数 2.63 X10^12/L ↓, 红细胞压积 24.92 % ↓, 淋巴细胞百分比 7.84 % ↓, 淋巴细胞计数 1.09 X10^9/L ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.04 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 嗜酸性粒细胞百分比 0.14 % ↓, 血红蛋白测定 80.00 G/L ↓, 血小板平均体积 12.54 fL ↑, 血小板体积分布宽度 16.24 fL ↑, 血小板压积 0.13 % ↓, 中性粒细胞百分比 82.74 % ↑, 中性粒细胞计数 11.56 X10^9/L ↑; 电解质二号:钙 2.07 mmol/L ↓, 钾 3.40 mmol/L ↓; 肝功能一号:白蛋白 33.1 G/L ↓, 总蛋白 53.7 g/L ↓; 肾功能一号:尿素氮 11.78 mmol/L ↑; 血凝全套:D-D二聚体 3.8 ug/mL ↑; 血糖一号:葡萄糖 7.48 mmol/L ↑。
【诊治过程】
初步诊断
脑外伤 颈椎多发椎间盘突出 颈椎4椎体阶段脊髓挫伤 多发肋骨骨折伴肺挫伤 外伤性脾破裂伴包膜下血肿
鉴别诊断
由患者的外伤史，体征，以及辅检结果可以明确诊断，无需鉴别。
诊治经过
予以泮托拉唑抑酸护胃，补液、纠酸、抗感染、完善辅检等处理。患者病情较前好转，诉头部，颈椎部、胸部、右肩部疼痛较前缓解，仍然诉上腹部疼痛，查体：患者神清，饮食正常，大小便正常，上腹部压痛，腹部软，无腹壁紧张及反跳痛，肠鸣音5次/分，无移动性浊音，腹部CT示：脾脏包膜下血肿，膀胱直肠凹陷高密度积液。
诊断结果
脑外伤 颈椎多发椎间盘突出 颈椎4椎体阶段脊髓挫伤 多发肋骨骨折伴肺挫伤 外伤性脾破裂伴包膜下血肿
【分析总结】
入院时，患者神清，精神尚可，患部肿胀，头晕头胀，右肩关节功能障碍，纳差，二便调，夜寐欠安。入院后完善检查，做腹部CT示：脾脏包膜下血肿，膀胱直肠凹陷高密度积液，血常规提示：RBC 2,63×1012/L、HGB 80g/L。入院后予输血，卧床静养，抗炎消肿补液对症治疗。患者头部，颈椎部、胸部、右肩部疼痛较前缓解，仍然诉上腹部轻度胀痛，以体力活动时明显。复查见肋骨骨折无移位，胸腔少量积液，脾破裂并包膜下血肿。患者自觉病情好转，自行床边体力活动无不适，并要求出院，回当地继续治疗，给予办理。
病例来源：爱爱医
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