【病案介绍】
主诉
女性,71岁
左侧腰背部胀痛不适一周
现病史
患者自诉一周前无明显诱因发作并感左侧腰腹部疼痛，呈持续性钝痛，无明显腰腹部放射痛，尚无恶心、呕吐、寒颤、高热、黄疸、呕血、黑便等症。于当地卫生院检查后诊断为左肾结石，行对症治疗后好转；但患者病情易反复发作并感左侧腰腹痛痛。现患者为求进一步治疗来我院，经门诊检查后以“左侧输尿管结石并左肾积水”收住于我科。
发病以来：患者神清，精神可，二便可，纳眠可，体力可。
既往史
既往有高血压病史两年，现口服降压药物治疗，无冠心病、高血压、糖尿病史，否认肾病、肝炎等病史。
查体
T：37.0℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：166/86mmHg
/mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰。心浊音界无扩大，心律86次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，右肾区有轻度叩击痛，左肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。舌质红，苔薄白，脉弦。专科检查：腹部平坦，腹部无肿块，左肾区有轻度叩击痛，右肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查
传染病全套:乙型肝炎e抗体 22.380 NCU/ml ↑, 乙型肝炎表面抗体 38.860 mIU/mL ↑, 乙型肝炎核心抗体 15.240 NCU/ml ↑; 电解质二号:钾 3.10 mmol/L ↓; 尿沉渣定量:WBC白细胞 95.00 个/ul ↑, WBC白细胞 +2 ↑; 心肌酶谱一号:肌酸激酶同工酶 36.0 U/L ↑, 乳酸脱氢酶 280.0 U/L ↑, 羟丁酸脱氢酶 246.0 U/L ↑; 血凝全套:凝血酶原活度 125.41 % ↑, 纤维蛋白原 5.70 g/L ↑; 血细胞分析(三分类):大型血小板比率 47.14 % ↑, 红细胞压积 34.20 % ↓, 淋巴细胞计数 1.17 X10^9/L ↓, 血小板平均体积 13.54 fL ↑, 血小板体积分布宽度 20.54 fL ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1、左侧输尿管结石并左肾积水 2、 高血压病
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
患者于连硬外麻醉下行左侧经皮肾钬激光碎石术 及左肾内引流术 。术中见左肾下极多发结石，左侧输尿管上段结石伴周围肉芽组织形成，尿路上段梗阻严重，肾内积液为稀薄脓液样改变，给予钬激光碎石并钳夹出碎石。观察术野无出血，留置左肾造瘘管。安返病房，给予积极补液抗感染对症治疗，观察病情变化。
诊断结果
1、左侧输尿管结石并左肾积水 2、 高血压病
病例来源：爱爱医
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