【病案介绍】
主诉
男性,56岁
发现左肾及左侧输尿管结石一年
现病史
患者自诉数年前自感左侧腰腹部疼痛，呈持续性钝痛，尚无恶心、呕吐、寒颤、高热、黄疸、呕血、黑便等症。于当地卫生院检查后诊断为左肾结石，行体外震波治疗后好转；一月前患者于随州市随县医院复查时发现左侧输尿管结石，予以多次体外震波碎石，复查无明显好转。现患者为求进一步治疗来我院，经门诊检查后以“左侧输尿管结石左肾结石并左肾积水”收住于我科。
发病以来：患者神清，精神可，二便可，纳眠可，体力可。
既往史
既往无冠心病、高血压、糖尿病史，否认肾病、肝炎等病史。
查体
T：36.6℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：152/104mmHg
。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律81次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，右肾区有轻度叩击痛，左肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：腹部平坦，腹部无肿块，左肾区有轻度叩击痛，右肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查
传染病全套:乙型肝炎表面抗体 766.170 mIU/mL ↑; 尿沉渣定量:WBC白细胞 29.00 个/ul ↑, WBC白细胞 +1 ↑; 肾功能一号:二氧化碳结合力 21.9 mmol/L ↓, 肌酐 141.0 umol/L ↑, 尿酸 432.00 umol/L ↑; 心肌酶谱一号:乳酸脱氢酶 289.0 U/L ↑, 羟丁酸脱氢酶 241.0 U/L ↑; 血凝全套:凝血酶原活度 121.24 % ↑; 血型鉴定:红细胞计数 5.56 X10^12/L ↑, 红细胞压积 51.31 % ↑, 血红蛋白测定 167.00 G/L ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1.左侧输尿管结石伴左肾积水；2、冠心病
鉴别诊断
病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
患者在连硬外麻醉下行左侧经皮肾钬激光碎石术 及左肾内引流术 。术中见左肾下极多发结石，左侧输尿管上段结石伴周围肉芽组织形成，尿路上段梗阻严重，肾内积液为稀薄脓液样改变，给予钬激光碎石并钳夹出碎石。术中见患出现出汗发热等不适，考虑感染性休克可能，立即给予对症处理并中止手术治疗，与患者家属沟通病情，部分结石待患者病情改善后可再次碎石治疗。观察术野无出血，留置左肾造瘘管。安返病房，给予积极补液抗感染对症治疗，观察病情变化。
诊断结果
1.左侧输尿管结石伴左肾积水；2、冠心病
病例来源：爱爱医
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