【病案介绍】
主诉
男性,30岁
被人打伤头部约2小时
现病史
患者自诉于入院前约2小时被人打伤头部,受伤后患者未出现意识障碍,可清楚的回忆起受伤经过,被人救起后,急来我院就诊,门诊给予眼眶(T示:右侧眼眶内侧壁骨折;右侧眼睑肿胀,皮下积气。家属为求进一步治疗入我科。以“右侧眼眶内侧壁骨折收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸问气短,无二便失禁。
既往史
既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史
查体
T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg
。发育正常,营养中等,神清,自动**查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右眼睑可见约1cm皮肤破损有血性液体渗出,右侧面部肿胀,压痛,无皮肤破损,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。前胸部可见多处不规则皮肤红肿及划伤,未见明显渗出双肺呼吸音清晰,未闻及湿性啰音。腹软无压痛,四肢各关节活动自如,双侧生理反射正常存在病理反射未引出。
辅助检查
眼眶CT示:右侧眼眶内侧壁骨折;右侧眼睑肿胀,皮下积气
【诊治过程】
初步诊断
[1、右侧眼眶内侧壁骨折;2、右眼睑皮肤划伤;3、右侧面部软组织损伤4.胸部软组织损伤
鉴别诊断
硬膜外血肿：硬膜外血肿有典型的昏迷清醒再昏迷的临床表现，查头颅ct示颅骨下可见凸透镜眼高密度影，可鉴别。
诊治经过
予二级护理普食营养脑细胞药物静点，破伤风抗毒素肌注。
诊断结果
1、右侧眼眶内侧壁骨折;2、右眼睑皮肤划伤;3、右侧面部软组织损伤4.胸部软组织损伤
病例来源：爱爱医
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