【病案介绍】
主诉
女性,70岁,
头部及左肩部外伤2小时
现病史
患者于入院前约2小时不慎伤头部及左肩部,受伤后患者未出现意识障得,可清楚的回忆起受伤经过,诉伤处疼痛明显,无明显头痛头晕,无恶心呕吐,无心慌气短,给予头颅T示:左侧额频顶硬膜下出血;右丘脑及左基底节区软化灶;左额部头皮软组织肿胀。DR示,左侧肱骨外科颈骨折。家属为求进一步治疗入我科以“硬膜下出血"收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往高血压病10年余,平素口服降压药物血压控制可;既往脑出血3年,对症治疗后好转出院。约30年前左手因外伤导致缺失四指,否认肝炎、结核等传染病病史,否认药物过敏史。
查体
T：36.9℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清,自动**查体合作。全身皮肤无黄染,头颅无畸形,左颞部头皮稍肿胀,触压痛明显,未见皮肤破损,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律齐,名瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,左肩部肿胀明显,压痛,左肩关节活动受限,自动被动活动疼痛加重,可触及骨擦感,余四肢各关节活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:左侧额顶硬膜下出血;右丘脑及左基底节区软化灶;左额部头皮软组织肿胀。DR示,左侧肱骨外科颈骨
折。
【诊治过程】
初步诊断
1、硬膜下出血:2、头部浅表损伤:3、肱骨骨折:4、高血压病。
鉴别诊断
硬膜外血肿：硬膜外血肿有典型的昏迷清醒再昏迷的临床表现，查头颅ct示颅骨下可见凸透镜眼高密度影，可鉴别。
诊治经过
予一级护理嘱患者绝对卧床，脱水止血营养脑细胞药物静点。
诊断结果
1、硬膜下出血:2、头部浅表损伤:3、肱骨骨折:4、高血压病。
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