【病案介绍】
主诉
男性,68岁,农民
左下肢水肿1月余入院。
现病史
患者缘于入院1月余前无明显诱因出现左下肢水肿,伴有轻微疼痛感,无憋胀感,局部皮温不高,无瘀斑,无喘息、气短,无胸闷、胸痛,无头痛、头晕,今为进一步诊治而来我院,查双下肢深静脉超声:左侧胭静脉属支内异常所见,考虑血栓形成;遂以下肢静脉血栓形成"收入我院。发病以来,患者神志清,精神一般,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10余年,平素口服降压药物治疗(具体名量不详),血压控制情况不详,否认冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：61次/分，R：18次/分，BP：136/75mmHg
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大心律6次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛。左下肢中度指凹性水肿,右下肢无明显水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)脑膜**征:颈软,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性
辅助检查
双下肢深静脉超声:左侧胭静脉属支内异常所见,考虑血栓形成
【诊治过程】
初步诊断
1.下肢静脉血栓形成;2.高血压3级
鉴别诊断
动静脉漏：患者局部皮温较高，局部可扪及震颤或有血管杂音，静脉压力升高，含氧量增高，可鉴别
诊治经过
1.下肢静脉血栓形成护理常规,二级护理,低盐低脂饮食,患肢制动;2.进步检查血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质,待结果指导进一步临床诊疗
诊断结果
1.下肢静脉血栓形成;2.高血压3级
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