【病案介绍】
主诉
男性,62岁,农民
左侧肢体活动障碍1小时入院。
现病史
患者于入院前1小时无明显诱因出现左侧肢体活动障碍,无头晕、头痛,无恶心呕吐,无二便失禁,未予诊治,我院门诊查头颅CT示:右基底节区腔梗、软化灶左顶叶软化灶脑萎缩。以脑梗死收住院。自发病以来,患者饮食、睡眠可,二便正常
既往史
既往有高血压病史10年,血压最高达160/100mmHg,间断药物治疗(具体名量不详)血压控制差，脑梗死病史5年,未留后遗症。脑萎缩病史5年,平素反应迟钝
查体
T：36.7℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：140/75mmHg
。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,左侧鼻唇沟变浅,口角向左侧偏斜,伸舌居中,颈无抵抗,两肺呼吸音清。心律68次/分,律规整,名瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音无异常。专科情况；神清,言语可,反应迟钝,。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肌力ll级,右侧肌力∨级,双侧肢体肌张力正常。左侧Babinski氏征(+)右侧Babinski氏征(-)。
辅助检查
头颅CT示:右基底节区腔梗、软化灶左顶叶软化灶脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2.高血压2级3.老年性痴呆
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
给予一级护理,低脂低盐饮食,入院后，完善相关检查，指导临床用药
诊断结果
1.脑梗死2.高血压2级3.老年性痴呆
【分析总结】
给予口服拜阿司匹灵以抗血小板聚集,阿托伐他汀以稳定斑块,硝苯地平缓释片控制血压,静点奥扎格雷钠以抗血小板聚集,舒血宁、丹参冻干、丹参多酚酸盐以活血化瘀,奥拉西坦以营养脑细胞等药物治疗。观察患者病情变化。
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