【病案介绍】
主诉
女性,70岁,农民
咳嗽6个月入院。
现病史
患者入院前6个月,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,多于夜间发作,无明显咳痰,无返酸、烧心、嗳气,无胸闷、气短,无腹痛、腹胀无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳为求诊治,来我院就诊,查胸片:支气管炎;主动脉型心脏。遂以“肺部感染。收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史7年,口服硝苯地平缓释片治疗,血压控制尚可;2型糖尿病病史7年,口服盐酸二甲双胍片治疗,血糖控制尚可;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：37.2℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：130/75mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律76次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
胸片:支气管炎;主动脉型心脏
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.高血压2级(极高危);3.2型糖尿病
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
送检血常规、尿常规、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药
诊断结果
1.肺部感染;2.高血压2级(极高危);3.2型糖尿病
【分析总结】
内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予抗血小板聚集调脂稳定动脉斑块、降压、降糖、抗炎、活血化瘀及对症等治疗,密切观察病情变化调脂稳定动脉斑块、降压、降糖、抗炎、活血化瘀及对症等治疗,密切观察病情变化
病例来源：爱爱医
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