缺血性脑血管病
发布人：
鞠春秋外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-09-04 13:06
关注
【病案介绍】
主诉
女性,67岁,农民
间断头部不适20天加重伴恶心、呕吐2天入院。
现病史
患者缘于入院前20天无明显诱因出现头部不适,呈头痛、头晕,伴四肢麻木无力,近2天来上述症状加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,就诊于当地诊所,给予药物静点治疗(具体药量不详),效果欠佳,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。遂以慢性缺血性脑血管病收入我科。自发病以来,神清,精神可,饮食、睡眠可,大小便正常。
既往史
既往高血压病史10余年,平素口服马来酸依那普利、吲达帕胺,血压控制尚可，否认糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：57次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律57次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律57次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【诊治过程】
初步诊断
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律57次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
鉴别诊断
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律57次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊治经过
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律57次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊断结果
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律57次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律57次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论