【病案介绍】
主诉
男性,73岁,农民
言语不利、头晕伴右下肢无力2小时入院。
现病史
患者缘于入院前2小时天,无明显诱因出现言语不利、头晕症状,伴有右下肢无力症状,当时站立不稳,无视物模糊,无头瘅,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。在家未予任何处理,巧进一步诊治来到我院,检查头颅CT示:右额叶陈旧梗塞。老年脑。随即门诊收入我科。患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往发现高血压病史约20年,最高达180/100mmHg,一直口服施慧达、卡托普利降压药物控制,血压控制尚可;发现2型糖尿病史10余年,一直口服拜糖平、格列苯脲控制,血糖控制不详;发现冠心病史2年,一直口服阿司匹林、辛伐他汀、麝香保心丸、消心痛控制;否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：158/74mmHg
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右下肢肌力Ⅲ级,肌张力不高,余肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征正(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅cT示:右额叶陈旧梗塞。老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
1，脑梗死;2.2型糖尿病;3.高血压3级
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖待洁果回报以指导进一步临床用药，2.内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,吸氧
诊断结果
1，脑梗死;2.2型糖尿病;3.高血压3级
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