【病案介绍】
主诉
男性,66岁,退休职工
间断咳嗽、咳痰5天入院。
现病史
患者入院前5天,患者因着凉后岀现咳嗽,呈阵发性,伴咳嗽,版色粘痰,不易咳出,无发热,无胸闷、胸痛,无肩背部放射痛,无恶心、呕吐,无纳差,无返酸、烧心。在家自行口服止咳类药物治疗后症状较前无减轻,为进一步诊治来到我院,门诊查肺部CT示:右肺下叶炎症吸收好转。右肺上叶陈旧性肺结核较前未见明显变化。右侧胸膜肥厚粘连同前。随即门诊收入我科。患者自发病以来,精神如常,进食可,睡眠及二便如常。“
既往史
既往2型糖尿病病史20年,规律应用"诺和灵30、拜糖平治疗,自诉血糖控制尚可型糖尿病性视网膜病变2年;高血压病史8年,最高180/90mHg,口服苯磺酸左旋氨氯地平控制,血压拉制尚可:陈旧性肺结核病史2年:脑梗死病史2年无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.℃，P：80次/分，R：10次/分，BP：145/75mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律80次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺部ct示:右肺下叶炎症吸收好转。右肺上叶陈旧性肺结核较前未见明显变化右侧胸膜肥厚粘连同前
【诊治过程】
初步诊断
1.细菌性支气管肺炎;2.2型糖尿病2型糖尿病性视网膜病变;3高血压3级;4.陈旧性肺结核。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药。
诊断结果
1.细菌性支气管肺炎;2.2型糖尿病2型糖尿病性视网膜病变;3高血压3级;4.陈旧性肺结核。
全部评论