【病案介绍】
主诉
男性,53岁,农民
阵发性咳嗽、咳痰10余天入院。
现病史
患者缘于入院前10余天,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,咳白色粘痰,不伴发热,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲一般,无恶心、呕吐尿频、尿急,无尿痛,未在意及诊治,病情亦无好转,故今为进一步诊治而来我院,查胸片示:支气管炎;头颅CT示:左侧基底节区软化灶脑萎缩;遂以急性支气管炎收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史6年,高时150/90mlg,平时口服缬沙坦治疗,一般情况可;2型糖尿病病史5年,口服二甲双胍、格列苯脲治疗,空腹血糖7.3m1/L;无冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：38.4℃，P：62次/分，R：21次/分，BP：142/82mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律62次/分,节律规整,心音低钝,名瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管炎;头颅CT示:左侧基底节区软化灶脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;2.2型糖尿病;3.高血压1级;4.脑萎缩。
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
诊治经过
1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2低盐低脂糖尿病饮食;3.进一步检查:血常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果
诊断结果
1.急性支气管炎;2.2型糖尿病;3.高血压1级;4.脑萎缩。
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