【病案介绍】
主诉
女性,82岁,农民
右侧肢体活动障碍伴1天入院。
现病史
患者于入院前1天无明显诱因出现右侧肢活动障碍,伴有头晕,无头痛,无胸闷、气短,无口角歪斜,无恶心、呕吐,无意识障碍,无大小便失禁,在家未行任何治疗,遂就诊于我科门诊查血压示:200/100mmHg,查头部CT示:“两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变,脑萎缩”:现为行进一步治疗入住我科。门诊以“急性缺血性脑血管病收入我院。自发病以来,精神及饮食差,睡眠可,二便正常。
既往史
既往高血压病史30年余,血压最高达200/10mmHg,自行口服降压药物,平素控制可。
查体
T：36.1℃，P：58次/分，R：18次/分，BP：122/63mmHg
。发育正常,营养中等,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点，双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律58次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝牌未触及,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。左侧肢体肌力及肌张力正常,右侧肢体肌力Ⅱ级。生理反寸正常存在,病理反射未引出
辅助检查
头MRi:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变,脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.急性缺血性脑血管病2.高血压病3.脑萎缩。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊治经过
1.给予内科二级护理,低盐饮食,2.完善血、尿常规,血脂、血糖、肝肾功能,头颅CT及心电图等相关检查。
诊断结果
1.急性缺血性脑血管病2.高血压病3.脑萎缩。
【分析总结】
治疗上给予患者奥扎格雷、疏血通、脉络宁等药物静点活血化瘀、改善脑循环等治疗,患者病情已向患者家属交代,家属表示理解,密切关注患者病情变化.
病例来源：爱爱医
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