缺血性脑血管病
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-01 16:33
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【病案介绍】
主诉
男性,69岁岁,农民
间断头晕半年加重10天
现病史
患者缘于入院前半年,无明显诱因出现头晕,不伴头痛,呈间断性,不伴视物模糊，不伴有恶心呕吐，无耳鸣及口角流涎,口服西比灵效果差,为求进一步诊治而来我院,头颅MRI示:左额深多发点状缺血性改变;右侧上颌实囊肿。遂以“缺血性脑血管病”收入我科。自发病以来,神
清,精神可,饮食、睡眠可,大小便正常
既往史
既往高血压病史3年,血压最高达140/90mmhg,平素口服未规律口服药物压控制情况不详。否认糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：150/85mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤桔膜无黄染皮多及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。殷软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利双侧罐孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四胶肌力肌张力正常。颈无抵抗克氏征阴性,巴氏征阴
辅助检查
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤桔膜无黄染皮多及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。殷软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利双侧罐孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四胶肌力肌张力正常。颈无抵抗克氏征阴性,巴氏征阴
【诊治过程】
初步诊断
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤桔膜无黄染皮多及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。殷软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利双侧罐孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四胶肌力肌张力正常。颈无抵抗克氏征阴性,巴氏征阴
鉴别诊断
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤桔膜无黄染皮多及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。殷软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利双侧罐孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四胶肌力肌张力正常。颈无抵抗克氏征阴性,巴氏征阴
诊治经过
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤桔膜无黄染皮多及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。殷软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利双侧罐孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四胶肌力肌张力正常。颈无抵抗克氏征阴性,巴氏征阴
诊断结果
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤桔膜无黄染皮多及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。殷软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利双侧罐孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四胶肌力肌张力正常。颈无抵抗克氏征阴性,巴氏征阴
【分析总结】
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤桔膜无黄染皮多及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。殷软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利双侧罐孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四胶肌力肌张力正常。颈无抵抗克氏征阴性,巴氏征阴
病例来源：爱爱医
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