【病案介绍】
主诉
男性，83岁，农民
间断胸闷、气短1年余,加重1月余入院。
现病史
患者缘于入院前1年前无明显诱因出现胸闷、气短,伴咳嗽,伴有白色粘痰,量多且不易咳出,活动后加重,休息后症状可缓解,当时行静脉输液治疗(具体名量不详)后,症状稍控制,后仍有胸闷、气短症状间断出现,未行特殊治疗。近1月来上述症状加重,持续时间加长。今日为进一步诊治而来我院,查肺cT示:肺气肿,肺间质纤维化左肺上叶肺大泡左肺上叶结核钙化。患者自发病来,精神尚可,饮食、睡眠可,小便如常,便秘。
既往史
既往高血压病史2年余,血压最高“160/90mmHg”,平时口服降压药物治疗(具体名量不详),血压控制尚可;发现肺间质纤维化、肺气肿、左肺上叶肺大泡1年余;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病病史,无肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。
查体
T：364℃，P：59次/分，R：20次/分，BP：136/83mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,左肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律59次/分,节律规整,心音稍低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺CT示:肺气肿,肺间质纤维化左肺上叶肺大泡左肺上叶结核钙化
【诊治过程】
初步诊断
1.肺间质纤维化;2.肺气肿;3.左肺上叶肺大泡;4.高血压2级;5.陈旧性肺结核。
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
诊断结果
1.肺间质纤维化;2.肺气肿;3.左肺上叶肺大泡;4.高血压2级;5.陈旧性肺结核。
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