【病案介绍】
主诉
女性，67岁，农民
头痛10天入院。
现病史
患者入院前10天,无明显诱因出现头痛,呈持续性,伴头晕,无明显步态不稳,无流涎,饮食无呛咳,无口角歪斜;无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无返酸、烧心、嗳气,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:右侧丘脑腔梗;脑萎缩。遂以“脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史10年,最高达150/110mmHg,规律口服“卡托普利片、吲达帕胺片等”治疗,血压控制可，发现2型糖尿病病史8个月,口服“盐酸二甲双胍片、消渴丸”治疗,血糖控制不详;丘脑出血病史3年,留有左侧肢体感觉减退、轻微活动障碍后遗症;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律86次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)Babinski征(-)。脑膜刺征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:右侧丘脑腔梗;脑萎缩。
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