【病案介绍】
主诉
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,律整,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
现病史
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,律整,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
既往史
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,律整,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
查体
T：36.5℃，P：59次/分，R：20次/分，BP：165/93mmHg
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;
【病例分析】
给予内科二级护理、低盐低脂饮食,给予动态血压监测,静点胞磷胆碱钠营养脑细胞、丹参川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经缓解头晕,关注病情变化。
辅助检查
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;
【病例分析】
给予内科二级护理、低盐低脂饮食,给予动态血压监测,静点胞磷胆碱钠营养脑细胞、丹参川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经缓解头晕,关注病情变化。
【诊治过程】
初步诊断
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;
【病例分析】
给予内科二级护理、低盐低脂饮食,给予动态血压监测,静点胞磷胆碱钠营养脑细胞、丹参川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经缓解头晕,关注病情变化。
鉴别诊断
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;
【病例分析】
给予内科二级护理、低盐低脂饮食,给予动态血压监测,静点胞磷胆碱钠营养脑细胞、丹参川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经缓解头晕,关注病情变化。
诊断结果
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;
【病例分析】
给予内科二级护理、低盐低脂饮食,给予动态血压监测,静点胞磷胆碱钠营养脑细胞、丹参川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经缓解头晕,关注病情变化。
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