头晕2天
发布人：
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-20 16:50
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【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
头晕2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天无明显诱因出现头晕,伴头痛,伴视物旋转闭目后减轻,伴恶心,无呕吐,不伴耳鸣、视物模糊,不伴四肢无力、呛咳,无口角歪斜,无意识障碍及大小便失禁。每次持续约5分钟,每日发作约5次,在家自服“眩晕停”,效果欠佳为求进一步诊治而来我院,头颅CT示:右基底节区软化灶,老年脑。遂以“缺血性脑血管病”收入我科。自发病以来,神清,精神可,饮食睡眠可,大小便正常。
既往史
既往脑梗死4年,遗留右侧肢体活动障碍,上肢静脉血栓2年,平素口服“华法林”。否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术史,自诉对“青霉素”过敏。预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：139/79mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,律整,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,律整,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
【诊治过程】
初步诊断
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,律整,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
鉴别诊断
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,律整,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
诊断结果
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,律整,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
【其他】
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,律整,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
病例来源：爱爱医
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