【病案介绍】
主诉
女性，59岁，职工
头晕4天入院。
现病史
患者缘于入院前4天无明显诱因出现头晕,伴头痛,呈持续性,不伴恶心、呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无四肢无力、口角歪斜、言语不利等症状。当时测血压150/95mmHg,遂就诊于当地诊所,给予药物口服治疗效果欠佳,遂就诊于冀南长城医院行头颅CT示:未见明显异常。我院门诊头颅MRI:两侧额叶斑片状缺血改变为求进一步治疗而来我院,门诊遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病来,精神较差,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史20年血压最高达160/100mmHg,平素口服“尼莫地平”,效果尚可。否认糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,对磺胺类药物过敏。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：156/99mmHg
发育正常营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界无扩大,心律69次/,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音如常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅MRI:两侧额叶斑片状缺血改变。
【其他】
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规血脂、血糖、肝肾功、电解质、血凝,待结果回报以指导进一步临床用药
【病例分析】
治疗上给予：奧扎格雷,脉络宁活血化瘀,胞磷胆碱以营养脑细胞,依达拉奉以清除氧自由基,等对症及支持治疗,根据检查结果、病情变化调整治疗方案;
病例来源：爱爱医
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