【病案介绍】
主诉
女性，64岁，农民
记忆力减退10余天入院。
现病史
患者缘于入院前10余天,无明显诱因出现记忆力减退,不伴头痛、头晕,不伴四肢无力、口角歪斜、走路不稳、肢体麻木,不伴耳鸣、视物模糊,偶伴二便失禁,就诊于当地诊所,给予药物静点治疗(具体药量不详),效果尚可,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示:右基底节区梗塞。遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往2型糖尿病病史4年,平素口服“格列苯脲、二甲双胍”,血糖控制情况不详,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年,平素口服“麝香保心丸”。否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：148/89mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律73次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:右基底节区梗塞。
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