【病案介绍】
主诉
女性，23岁，学生
发热7天,咳嗽3天入院。
现病史
患者入院前7天,无明显诱因出现发热,呈发作性,多于下午及晚上发热,体温最高“38.5℃”,发热时伴头部不适;近3天来,出现咳嗽,无痰;无头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查胸部CT:左肺下叶段性肺炎。遂以“细菌性支气管肺炎”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常
既往史
既往史:既往体健;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：95/68mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律87次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
胸部CT:左肺下叶段性肺炎。
【其他】
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、血糖、肝肾功、电解质、支原体抗体、衣原体抗体,待结果回报以指导进一步临床用药
【病例分析】
内科二级护理、高热量高蛋白饮食,暂给予抗炎、止咳、祛痰、氧气雾化、清热解毒及对症等治疗,密切观察病情变化
病例来源：爱爱医
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