【病案介绍】
主诉
男性，81岁，农民
头晕伴双足麻木20天入院。
现病史
患者缘于入院前20天无明显诱因出现头晕、双足麻木呈持续性,不伴恶心、呕吐,不伴四肢无力、口角歪斜,不伴头痛,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT结果示:两侧基底节区腔梗,脑萎缩。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病病史2年,血压最高达160/90mmHg,平素口服“尼群地平片1片日两次”,血压控制尚可,未遗留后遗症。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：55次/分，R：18次/分，BP：154/82mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律55次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅cT结果示:两侧基底节区腔梗脑萎缩。
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