脑出血的保守治疗一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-08-31 15:34
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【病案介绍】
主诉
男52岁工人
头晕头痛，左侧肢体活动不遂1天，加重2小时。
现病史
患者无明显诱因于昨日午后出现左侧肢体活动不遂，伴头晕头痛，就诊于血栓病医院，头部CT示：脑出血，未住院，病情逐渐加重，，来我院就诊，门诊以“脑出血”为诊断收入我科住院治疗。病后无意识障碍及二便失禁。现症见：头晕头痛，左侧肢体活动不遂，恶心未吐，言语不利，口角歪斜，心悸气短，烦躁，夜眠欠佳，饮食及二便正常。
既往史
高血压病史10年，最高时达190/110mmHg，平素口服“依那普利”等药降压，未坚持口服药物降压
查体
T：36.4℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：140/100mmHg
神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，轮椅推入病室，查体合作。头颅大小适中，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角右偏，伸舌偏右；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿；左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力正常，，Hoffman's左（+）右（-），Babinski's左（+）右（-）。
辅助检查
神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，轮椅推入病室，查体合作。头颅大小适中，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角右偏，伸舌偏右；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿；左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力正常，，Hoffman's左（+）右（-），Babinski's左（+）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，轮椅推入病室，查体合作。头颅大小适中，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角右偏，伸舌偏右；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿；左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力正常，，Hoffman's左（+）右（-），Babinski's左（+）右（-）。
鉴别诊断
1.患者此病为急性起病，进行性加重，未见头痛剧烈及恶心、呕吐及意识障碍，可结合头部CT检查结果，同“急性脑出血”相鉴别。
2.患者虽见头晕、但未见耳鸣、耳聋及听力障碍，故可结合影像学检查与“梅尼埃病”相鉴别。
诊断结果
1.脑出血
2.腔隙性脑梗塞
3.高血压病3级极高危
【其他】
【诊疗经过】
内科一级护理,低盐低脂饮食，绝对卧床，留陪护1人。静点甘油果糖250ml降颅压，静点酚磺乙胺止血，奥拉西坦注射液营养脑神经。完善相关检查
【病例分析】
这个患者的脑出血的诱因以常年血压未控制有关，定期复查头CT，观察患者血的吸收程度，每天监测血压、神志、瞳孔的变化，应对患者再次出血的可能，防止临床并发症的发生，前期不主张降压过快，防止低灌注损伤引起大面积脑梗塞，进一步加重病情
病例来源：爱爱医
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