【病案介绍】
主诉
女性,69岁,农民
头晕1天入院。
现病史
头晕1天入院。患者缘于入院前1天,无明显诱因出现头晕,闭目好转,睁眼则觉天旋地转,无肢体麻木,流涎,无口角歪斜,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水吃咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,当时测血压190/100mmhg,在家未予治疗,病情无好转,故为进一步诊治而来我院,遂以缺血性脑血管病收入院。自发病以来,患者神志清,精神一般,食欲差,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往发现糖尿病病史14年,口服盐酸二甲双胍片治疗,血糖控制可;高血压病史10余年,最高达20010mHg,口服卡托普利片2片2/日"治疗,血压控制可;脑梗死病史5年,1个月前复发,留有言语不利后遗症;冠状动脉粥样硬化性心脏病病史1年余,口服消心痛治疗,般情况可;有输血史。
查体
T：36.3℃，P：113次/分，R：18次/分，BP：155/85mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律113次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神一般,语欠流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常;左侧肢体肌力V+级,肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头ct：基底节软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级;3.2型糖尿病;4.脑梗死后遗症;
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊治经过
送检血尿常规、血脂血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级;3.2型糖尿病;4.脑梗死后遗症;
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