【病案介绍】
主诉
女性,76岁,农民
四肢无力2天入院。
现病史
惠者入院前2天,无明显诱因出现四肢无力,呈持续性,阵发性加重,加重时不能翻身,伴步态不稳;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,
无流涏,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅RI:脑干、两侧基底节点片状变性及软化灶;两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血改变;脑萎缩。遂以脑梗死"收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史10年,最高达165/90mmHg,规律口服“施慧达"治疗,血压控制可;冠状动脉粥样硬化性心脏病史10年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无伤、手木及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：99次/分，R：18次/分，BP：165/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律99次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:神志消楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧哑孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力Ⅳ级,四肢肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅MRl:脑干、两侧基底节点片状变性及软化灶;两侧侧脑室旁,两侧额顶叶条片状慢性缺血改变;脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.脑萎缩。
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
诊治经过
送检血常规、尿常规、血腊、血糖,肝肾功、电解质,进一步检查心脏超声,待结果回报以指导进一步临床用药
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.脑萎缩。
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