【病案介绍】
主诉
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
现病史
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
既往史
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
查体
T：38.1℃，P：102次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;2.慢性乙型病毒性肝炎
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
诊治经过
急性支气管炎护理常规,二级护理;普食.进一步检查:血、尿常规。血脂、血糖、电解质、肝功能等检查,待结果
诊断结果
1.急性支气管炎;2.慢性乙型病毒性肝炎
全部评论
患者痰的颜色，性状及量未描述一下，病史只有两天，用头孢派酮舒巴坦钠不妥。