摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢阻肺

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-31 14:28

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病例摘要

【基本信息】男,77岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,77岁,农民
间断气短25年,加重5天入院。

现病史

患者入院前25年,多于季节交替时、上呼吸道感染后出现气短,活动后加重,偶伴咳嗽,有白色粘痰,不易咳出,量較少;偶有头部不适,无头痛,无恶心、呕吐,偶有返酸、烧心,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查胸部CT:肺气肿;两肺支气管炎性改变;右肺中叶及左肺舌段炎性改变。遂以“慢性阻塞性肺病伴急性发作"收入院。自本次发病来,精神如常,食欲尚可,睡眠较差,二便如常。

既往史

既往高血压病史15年,最高达190/120mmHg,规律“得高宁"治疗,血压控制尚可;40年前患肺结核,肺内病灶已钙化;否认肝炎及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

查体

T:37.7℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:160/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

【诊治过程】

初步诊断

发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

鉴别诊断

发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

诊治经过

发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

诊断结果

发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

【分析总结】


发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

病例来源:爱爱医

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