慢阻肺
发布人：
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-08-31 14:28
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【病案介绍】
主诉
男性,77岁,农民
间断气短25年,加重5天入院。
现病史
患者入院前25年,多于季节交替时、上呼吸道感染后出现气短,活动后加重,偶伴咳嗽,有白色粘痰,不易咳出,量較少;偶有头部不适,无头痛,无恶心、呕吐,偶有返酸、烧心,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查胸部CT:肺气肿;两肺支气管炎性改变;右肺中叶及左肺舌段炎性改变。遂以“慢性阻塞性肺病伴急性发作"收入院。自本次发病来,精神如常,食欲尚可,睡眠较差,二便如常。
既往史
既往高血压病史15年,最高达190/120mmHg,规律“得高宁"治疗,血压控制尚可;40年前患肺结核,肺内病灶已钙化;否认肝炎及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：37.7℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：160/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
鉴别诊断
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
诊治经过
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
诊断结果
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
【分析总结】
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律96次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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