【病案介绍】
主诉
男性,53岁,农民
间断发热伴咳嗽、咳7天入院。
现病史
患者缘于入院前7天,无明诱因出现发热,体温最高达“39.0℃”,伴咳嗽、咳痪,为黄色粘痰,较易咳出,无喘息、气短,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,于我院门诊查胸片示:支气管肺炎,给予口服“咳特灵、布洛芬”等药物治疗,药效后体温复升,今为进一步诊治而来我院,查胸部C示:肺气肿两肺多发支气管肺部感染;以“肺部感染收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常
既往史
支气管哮喘病史17年,平素口服药物(具体名量不详)以及万托林吸入治疗,控制尚可;否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病示,无肝炎、结核等慢性传染病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详
查体
T：38.8℃，P：115次/分，R：22次/分，BP：108/77mmHg
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律115次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺CT示:肺气肿两肺多发支气管肺部感染;
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染:2.支气管哮喘;3.肺气肿;
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
诊治经过
1.肺部感染护理常规,二级护理;2.普食;3.进一步检查血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等,待结果指导进一步临床诊疗
诊断结果
1.肺部感染:2.支气管哮喘;3.肺气肿;
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