【病案介绍】
主诉
女性,67岁，农民
头晕1天入院。
现病史
患者緣于入院前1天,无明显诱因出现头旱,件有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无肢体活动障碍,无耳鸣,视物无重影,无头痛,无发热、大汗,
无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,今日为进一步治疗来我院就诊。查头CT示:右额深部软化灶。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往史:既往糖尿病史5年,皮下注射胰岛素及口服阿卡波糖治疗,否认高血压及慢性支气管炎慢性病史;否认肝炎、结核及其
他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不
详。
查体
T：36.4℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头ct示:右额深部软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.2型糖尿病
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊治经过
1.送检血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,暂给予静点天麻素、奥扎格雷钠、银杏叶提取物注射液等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.2型糖尿病
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