【病案介绍】
主诉
女性，54岁，已婚，汉族，农民。
左乳腺癌术后5年余，拟行进一步治疗。
现病史
缘于2008年12月患者无意中发现左乳疼痛,未触及明显肿块,当时未行进一步诊治。2009年1月于石家庄某医院行左乳癌根治术,术后病理提示左乳浸润性导管癌;术后行辅助化疗共6个周期(具体方案及剂量不详),化疗后一直口服来曲唑行内分泌治疗,并定期复查未见肿瘤复发转移。现为行进一步治疗就诊于我院,门诊以乳腺癌收住院。
既往史
既往糖尿病病史4年,规律口服二甲双肠溶片0.25g3次/日,血糖控制可;“高血压”病史5年,血压最高达160/100mmHg,规律口服硝苯地平缓释片20mg1次/日,血压控制可;“无肝炎、结核、伤寒、疟疾"等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/95mmHg
;H162cm
W62Kg,S1.66m2,ECOG0分。周身浅表淋巴结未触及,左乳缺如,左侧胸壁可见一长约15cm手术瘢痕,愈合良好,右乳未见异常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，心律78次/分，律齐，和瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:WBC10.13x109/L,NEUT%53.7%,RBC4.50x1012/L,HGB129g/L,
NEU5.5×109/L,PLT201×109/L;大生化:ALT25U/L,AST15U/L,GGT42U/L
总胆固醇5.21mmol/L,甘油三酯2.16mmol/L,葡萄糖9.00mmol/L,总胆红素
10.4umol/L,直接胆红素2.9umol/L,尿酸354mmol/L,电解质未见异常;肿瘤标记物、凝血四项、尿便常规均无明显异常。心电图示:窦性心律,正常范国心电图。头颅MRI:左侧基底节腔隙灶。全身骨显像:第10胸椎血运丰富代谢旺盛灶。胸腹部CT:1.左侧乳腺癌术后改变;2.脂肪肝。
【诊治过程】
初步诊断
1.左乳浸润性导管癌根治术后2.2型糖尿病3.高血压2级(高危)
鉴别诊断
1.乳腺炎常为哺乳患者,有**疼痛、局部红肿、发热等表现,多有患侧淋巴结肿大,白细胞计数过高,有时有破溃、流脓,治疗消除感染、排空乳汁必要时切开引流。
2.乳腺纤维腺瘤患者高发年龄多20-25岁,好发于**外上象限,多单发,常无自觉症状,为良性肿瘤,癌变可能性小,手术切除是治疗唯一有效办法。
3.乳腺囊性增生病患者突出表现为**胀痛、肿块,具有周期性,疼痛与月经周期相关,体检发现一侧或两侧有弥漫性增厚,病程长,发展缓慢,治疗主要对症治疗,可用中药疏肝理气。
诊断结果
1.左乳浸润性导管癌根治术后2.2型糖尿病3高血压2级(高危)4.腔隙性脑梗死5.脂肪肝
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