主诉

女性,56岁岁,农民
左乳腺癌术后1月余，化疗后9天。

现病史

患者于1个多月前因“发现左乳腺包块4月”就诊于我院，乳腺彩超检查考虑为左乳腺癌可能”，于2021-02-22至济宁医学院附属医院行乳腺彩超检查示：“左乳低回声结节，BI-RDS分级4c级，左乳混合回声结节，BI-ra分级4b级，双乳结构不良声像图，左腋下淋巴结显示“，胸部CT检查示：”1.双肺散在慢性炎症：2.左肺上叶及右肺中下叶微小实性亚实性结节；3.右肺上下叶钙化灶；双侧胸膜局限性增厚：5.左乳占位性病变“，穿刺活检病理示：(左乳穿刺组织)送检组织查见原位癌:免疫组化示:原位癌(-)、PR(-)、HER-2(0)、ck8/18(+)、ki-67(+，50-60%肌上皮ck5/6、smmhcp与p63均(+)排除禁忌症，于2021-03-05在静吸复合麻醉下行单侧乳房根治性切除伴同侧腋窝前哨淋巴结活检术，术后行左乳腺癌改良根治术，2021-03-09术后病理示：“1.(左侧)乳腺浸润性导管癌(组织学分级:Ⅲ级)伴坏死，部分为高级别导管原位癌，肿物大小3×2.5×1.5 cm，未见明确脉管侵犯；(左乳)乳头、皮肤及底切缘均未见癌3.冰冻送检(左前哨)淋巴结(0/1)、(左前哨周围)淋巴结(0/2)未查见转移癌；4(胸肌见淋巴脂肪组织)送检纤维、脂肪组织内未见癌.免疫组化示:肿瘤细胞ER(-)、PR(+，5%)，HER-2(2+)、Ar(+-2+，30%)，p63及calponin(-)，Ki-67(+，60%)，CK14(+)，P120(+)CD117(灶+)。于2021-03-29行“表柔比星70mgd1、2+环磷酰胺1.0g d1”方案化疗1周期。患者于3天前出现乏力咽痛、咳嗽、咳痰，为白色粘痰，口服“罗红霉素“治疗，今日门诊复查血常规示:白细胞0.9×10^9/L；红细胞3.27×10^12/L，血红蛋白112g/L，血小板109×109/L，中性粒细胞数0.07×10^9/L，骨髓抑制IV度，现为求系统治疗，门诊以“乳腺恶性肿瘤“收住院.患者至发病以来，神志清，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.2℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：116/7mmHg

中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左乳腺缺如，左胸壁可见一长约25CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-03-09    术后病理    (左侧)乳腺浸润性导管癌(组织学分级:Ⅲ级)伴坏死，部分为高级别导管原位癌，肿物大小3×2.5×1.5 cm，未见明确脉管侵犯；(左乳)乳头、皮肤及底切缘均未见癌3.冰冻送检(左前哨)淋巴结(0/1)、(左前哨周围)淋巴结(0/2)未查见转移癌；4(胸肌见淋巴脂肪组织)送检纤维、脂肪组织内未见癌.免疫组化示:肿瘤细胞ER(-)、PR(+，5%)，HER-2(2+)、Ar(+-2+，30%)，p63及calponin(-)，Ki-67(+，60%)，CK14(+)，P120(+)CD117(灶+)。 2.2021-04-08   血常规  白细胞0.9×10^9/L；红细胞3.27×10^12/L，血红蛋白112g/L，血小板109×109/L，中性粒细胞数0.07×10^9/L

初步诊断

左乳腺癌术后化疗后（pT2N0M0   IIA期）,骨髓抑制IV度

诊断依据

1.中年女性，左乳腺包块病史. 2.查体:浅表淋巴结未及明显肿大，左乳缺如口，左胸壁可见一长约25 cm横行手术疤痕，/甲级愈合。 3.术后病理示:浸润性导管癌，部分为高级别导管原位癌.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示乳腺癌，结合患者病史、治疗经过，术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系乳腺癌术后，分期属于pT2N0M0，肿瘤＞2CM，KI67高表达，三阴性乳腺癌，具有术后化疗指征，现患者化疗后9天，门诊复查血常规提示骨髓抑制IV度，已报危急值，治疗给予紫外线房间消毒bid、重组人粒细胞刺激升白、 头孢唑林钠预防感染，维生素营养支持治疗。患者有痰液不易咳出，给予氨溴索止咳化痰治疗。2020-04-09复查血常规，白细胞2.7×10^9/L；红细胞2.73×10^12/L，血红蛋白95g/L，血小板114×109/L，中性粒细胞数1.29×10^9/L，白细胞较前升高，但是仍合并骨髓抑制II度，继续给予目前治疗，2020-04-11复查血常规：白细胞17.9×10^9/L；红细胞2.80×10^12/L，血红蛋白97g/L，血小板197×109/L，中性粒细胞数14.9×10^9/L。治疗效果好。患者骨髓抑制已治愈，自诉咳嗽咳痰、乏力及咽痛较前明显好转。嘱患者院外继续口服地榆升白片升血治疗。5-7天后再次复查血常规。04-19继续来院行下周期化疗。

诊断结果

左乳腺癌术后化疗后（pT2N0M0   IIA期）,骨髓抑制IV度

骨髓抑制抑制通常发生在化疗后，因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降;血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻;而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1-3周，约持续2-4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降。骨髓抑制分4度。该患者现化疗后9天，合并骨髓抑制IV度，需立即干预，给予升白细胞、预防感染等对症支持，同时注意复查血常规。