主诉

左乳腺癌术后1月余，化疗后20天。

现病史

患者于1个多月前因“发现左乳腺包块4月”就诊于我院，乳腺彩超检查考虑为：“左乳腺癌可能”，于2021-02-22至上级医院检查示：“左乳低回声结节，BI-RADS分级4c级，左乳混合回声结节，BI-RADS分级4b级，双乳结构不良声像图，左腋下淋巴结显示“，胸部CT检查示：”1.双肺散在慢性炎症2.左肺上叶及右肺中下叶微小实性亚实性结节；3.3.右肺上下叶钙化灶；双侧胸膜局限性增厚；5.左乳占位性病变。穿刺活检病理示：(左乳穿刺组织)送检组织查见原位癌；免疫组化示:原位癌ER(-)、PR(-)、HER-2(0)、ck8/18(+)、ki-67(+，50-60%)；肌上皮ck5/6、smmhc与p63均(+)，排除禁忌症，于2021-03-05在静吸复合麻醉下行单侧乳房根治性切除伴同侧腋窝前哨淋巴结活检术，术后行左乳腺癌改良根治术，2021-03-09术后病理示：“1.(左侧)乳腺浸润性导管癌(组织学分级:Ⅲ级)伴坏死，部分为高级别导管原位癌，肿物大小3×2.5×1.5 cm，未见明确脉管侵犯2.(左乳)乳头、皮肤及底切缘均未见癌：3.冰冻送检(左前哨)淋巴结(0/1)、(左前哨周围)淋巴结(0/2)未查见转移癌；(胸肌见淋巴脂肪组织)送检纤维、脂肪组织内未见癌.免疫组化示:肿瘤细胞ER(-)、PR(+，5%)，HER-2(2+)、Ar(+-2+，30%)E-钙粘连蛋白(+)、63及钙蛋白肌上皮(-)、Ki-67(+)、C14(+)、P120(+)、CD117(灶+)。FISH检测为阴性。于2021-03-29行“表柔比星70mg d1、2+环磷酰胺1.0g d1”方案化疗1周期.化疗后骨髓抑制Ⅳ度，对症处理后好转.现为求系统治疗，门诊以“乳腺恶性肿瘤”收住院.患者至发病以来，神志清，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.0℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：130/87mmHg
中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左乳腺缺如，左胸壁可见一长约25CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021-03-09 术后病理 1.(左侧)乳腺浸润性导管癌(组织学分级:Ⅲ级)伴坏死，部分为高级别导管原位癌，肿物大小3×2.5×1.5 cm，未见明确脉管侵犯2.(左乳)乳头、皮肤及底切缘均未见癌：3.冰冻送检(左前哨)淋巴结(0/1)、(左前哨周围)淋巴结(0/2)未查见转移癌；(胸肌见淋巴脂肪组织)送检纤维、脂肪组织内未见癌.免疫组化示:肿瘤细胞ER(-)、PR(+，5%)，HER-2(2+)、Ar(+-2+，30%)E-钙粘连蛋白(+)、63及钙蛋白肌上皮(-)、Ki-67(+)、C14(+)、P120(+)、CD117(灶+)。FISH检测为阴性。

初步诊断

左乳腺癌术后化疗后（pT2N0M0 IIA期）

诊断依据

1.中年女性，左乳腺包块病史. 2.查体:浅表淋巴结未及明显肿大，左乳缺如，左胸壁可见长约25 cm横行手术疤痕，I/甲级愈合。 3.术后病理示:浸润性导管癌，部分为高级别导管原位癌。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示左乳腺癌，结合患者既往病史、治疗经过、术后病理及1周期化疗病史，病理金标准，考虑患者诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

患者已行1周期术后化疗，化疗后疗效评价为SD，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物均未见明显异常，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期化疗：表柔比星70mg d1、2+环磷酰胺1.0g d1，q21d，化疗后复查血常规提示骨髓抑制IV度（白细胞0.9×10^9/L）、无明显胃肠道反应，给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗，效果好。嘱其化疗后7天再次复查血常规，平时可口服地榆升白片升血。患者系HER2阴性，ER阴性患者，无靶向治疗及内分泌治疗指征，存在高危复发风险，三阴性乳腺癌，具有术后辅助化疗的指征，AC×4周期-T×4周期，是1A类推荐。一共8周期，21天一个周期。患者属于三阴性乳腺癌，如果早期诊断、规范治疗，生存期可以达到3-5年，甚至更长，对于进展期的三阴性乳腺癌的病人，手术以后1-2年的时间段之内很容易出现复发和转移，所以生存时间1-2年不等。

诊断结果

左乳腺癌术后化疗后（pT2N0M0 IIA期）

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、Her-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案，其中腋窝淋巴结阳性、三阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌(T1b以上)、肿瘤＞2CM、组织学分级为3级需术后辅助化疗。HER-2阴性患者中，高复发风险者(腋淋巴结4个阳性、淋巴结1-3个阳性并伴有其他复发风险、三阴性乳腺癌)，I级推荐AC-T。该患者为左侧乳腺癌改良根治术后，术后病理示(左侧)乳腺浸润性胆管癌（组织学III级），三阴性乳腺癌，存在术后病理化疗的指征，选择1A类推荐：EC×4-T×4周期，一共8周期。