46岁右乳腺癌患者，术后IIA期化疗
发布人：
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2021-05-17 10:05
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【病案介绍】
主诉
右乳腺癌术后2月。拟行化疗。
现病史
患者7年前查体发现右乳肿物，初期约花生米样大小，伴阵发性疼痛，与月经来潮无关，后右乳肿物呈渐进性增大、2020年12月25日来我院就诊，门诊行彩超检查示:右乳6点低回声结节、BI-RADS分级4b级，余双乳低回声结节、BI-RADS分级3级；双乳结构不良声像图改变。入院进一步完善相关辅助检查，于2020年12月28日在全麻下行双侧乳腺局部扩大切除+右侧乳腺癌改良根治术。术后病理结果：(右侧乳腺)浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管原位癌，切面积3.0×2.0 cm；纤维腺瘤乳头、底切缘未见癌；同侧腋窝淋巴结16枚(0/16)未见转移癌.(左侧乳腺)纤维腺瘤样增生，局灶导管上皮增生活跃.免疫组化结果：ER热区(1+，40%)，PR(散在+)，C-erbB-2(2+)，p53(-)，P120(膜+)、E-cadherin(膜+)，Ki67热区阳性率约40%。肿物大小为：3.0×2.0 cm；2021-01-04FISH检测阳性。2021-01-23给予“环磷酰胺0.9g d1+表柔比星70mg d1-2，q21d”化疗1周期，化疗后轻度胃肠道反应，骨髓抑制Ⅳ°，2021-02-15、2021-03-08给上述方案化疗2周期，今为求下周期化疗，遂来院，门诊以“右乳腺恶性肿瘤”收住院，患者近期神志清，精神可，食欲可，睡眠可，大小便正常，体重较前变化不详。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
个人史
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风
险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。
查体
T：36.3℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：148/96mmHg
T:36.3℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:148/96/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右乳缺如，可见一长约15CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
辅助检查
2021-01-02 术后病理 (右侧乳腺)浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管原位癌，切面积3.0×2.0 cm；纤维腺瘤乳头、底切缘未见癌；同侧腋窝淋巴结16枚(0/16)未见转移癌.(左侧乳腺)纤维腺瘤样增生，局灶导管上皮增生活跃.免疫组化结果：ER热区(1+，40%)，PR(散在+)，C-erbB-2(2+)，p53(-)，P120(膜+)、E-cadherin(膜+)，Ki67热区阳性率约40%。肿物大小为：3.0×2.0 cm。
【诊治过程】
初步诊断
右乳腺癌术后化疗后(pT2N0M0 IIA期 HER-2阳性 HR阳性)
诊断依据
1.中年女性，否认既往病史。
2.右乳腺恶性肿瘤术后2月余，拟行化疗。
3、术后病理及3周期化疗病史。
4、查体：神志清，精神可.颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.右乳腺缺如，胸壁见长约15 cm手术疤痕，级/甲等愈合，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。
鉴别诊断
患者已行手术切除，术后病理提示乳腺癌，结合患者病史、术后病理及3周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
诊治经过
患者已行手术及3周期术后化疗，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，排除化疗禁忌症，给予第4周期术后辅助化疗：环磷酰胺0.9g d1+表柔比星70mg d1-2，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗。患者HER2阳性，HR阳性，具有术后辅助化疗、靶向治疗，内分泌治疗指征，属于1A类推荐，AC-TH或者TCbH。患者AC已行4周期，下次来院行TH治疗，T×4周期，曲妥珠单抗术后1年。
诊断结果
右乳腺癌术后化疗后(pT2N0M0 IIA期 HER-2阳性 HR阳性)
【分析总结】
乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HR-2、I-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案，其中腋窝淋巴结阳性、三阴性乳腺癌、Her阳性乳腺癌(T1b以上)、肿瘤＞2 cm、组织学分级为3级者需行术后辅助化疗。HER2阳性患者中
T2及以上、N1及以上且合并其他危险因素者，级推荐AC-TH、TCbH方案治疗。该患者系HER2阳性，T2患者，具有术后辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗指征，化疗方案可以选择AC-TH或者TCbH，属于1A类推荐。
病例来源：爱爱医
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