主诉

女性,65岁,农民
右乳腺癌术后4月，2周期化疗后20天。

现病史

患者于11月前无意中发现右乳一肿物约核桃样大小，偶伴阵发性疼痛，与月经来潮无关.无乳头溢液，无乳头内陷及乳头瘙痒，无发热、胸痛咳嗽，未重视，未予特殊处理.右乳肿物呈渐进性增大，疼痛加重，2010-12-14于我院就诊行超声检查意见:双乳腺体增生，右乳肿物，考虑ca伴右腋下多发淋巴结转移，建议切检，分类：5类。CT检查意见：颅脑CT平扫未见明显异常征象；右侧乳腺占位伴右侧腋窝多发肿大淋巴结；两肺少许慢性炎及纤维灶右肺上叶钙化灶；主动脉及冠状动脉部分管壁钙化；肝左外叶小囊肿；下腹部C平扫未见明显异常.右乳肿物明确，考虑恶性可能性大，建议手术治疗，2020年12月21日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，手术顺利，术后病理提示：1.(右侧)乳腺浸润性导管癌(组织学分级：III级)，肿物大小3.5x3.2 cm，脉管内可见癌栓，未见明确神经侵犯：2.(右侧)乳头、皮肤及底切缘均未见癌：3.(右侧腋窝)淋巴结(4/10)查见转移癌.免疫组化:癌细胞ER(-)，PR(-)，HER-2(+)，AR(2+，50-60%)、ECherin(+)、P10细胞膜(+)，P63(-)，CK5/6(-)，Ki-67(+，50-60%)，CD31血管内皮(+)，D2-4淋巴管内皮(+)。HER-2基因扩增。病理分期pT2N2MO IIIA期高危组，有术后辅助化疗、放疗、靶向治疗指征.术后恢复可，排除化疗禁忌后，2021-01-18起给予第1周期TCbHP×6 3周方案，具体:注射液紫杉(白蛋白结合型)锐贝400mg，卡铂600 mg( AUC按照5计算)曲珠单抗首次8 mg/kg，以后每次6 mg/kg，帕妥珠单抗首次840mg，以后每次420 mg(第1次不使用)靶向治疗1年。化疗过程顺利，出现轻度胃肠道反应给子升白针保护性治疗，2021年02月13日在我科给予第2周期化疗“曲妥珠单抗390mg d0+帕妥珠单抗840mg d0+注射用紫杉醇(白蛋白结合型)400mg d1+卡铂600mg d1，q21d，患者述用药3天后感皮肤瘙痒，无皮疹，大约持续1-2天后缓解。今为继续化疗来我院就诊，门诊医师遂于今日以”右乳肿腺癌“收入我科。自发病以来，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.3℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：123/84mmHg
老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右乳缺如，可见一长约15CM手术疤痕，I/甲愈合，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-12-25   术后病理  

1.(右侧)乳腺浸润性导管癌(组织学分级：III级)，肿物大小3.5x3.2 cm，脉管内可见癌栓，未见明确神经侵犯：

2.(右侧)乳头、皮肤及底切缘均未见癌：3.(右侧腋窝)淋巴结(4/10)查见转移癌.免疫组化:癌细胞ER(-)，PR(-)，HER-2(+)，AR(2+，50-60%)、ECherin(+)、P10细胞膜(+)，P63(-)，CK5/6(-)，Ki-67(+，50-60%)，CD31血管内皮(+)，D2-4淋巴管内皮(+)。HER-2基因扩增。

初步诊断

右乳腺浸润性导管癌术后化疗后靶向治疗后(pT2N2MO  IIIA期  高危组  HR阴性性HER-2阳性)

诊断依据

1.右乳腺癌术后4月，2周期化疗后20天。 

2.查体:双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，右侧乳腺缺如，胸壁有长约15 cm手术疤痕，I/甲愈合，无乳腺假体植入，腋窝淋巴结清扫，未触及明显肿大淋巴结。患侧上肢上抬轻度受限，无外展困难，肢体无肿胀。

3.患者乳腺癌手术史及化疗靶向治疗过程明确.

鉴别诊断

该患者已行手术切除，术后病理提示乳腺癌，结合患者病史、治疗经过、术后病理，病理金标准，多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后行血常规+肝肾功心电图+肿瘤标志物+胸部CT，提示病情稳定，疗效评价为SD，患者系乳腺癌III级、腋窝淋巴结阳性患者，分期属于III期，具有术后辅助放疗、化疗、双靶向治疗的指征，化疗方案，可以选择AC-THP或者TCbHP，都是1A类推荐，患者已行2周期TCbHP治疗2周期，目前疗效评价为SD，可给予第3周期治疗：曲妥珠单抗390mg d0+帕妥珠单抗420mg d0+注射用紫杉醇(白蛋白结合型)400mg d1+卡铂600mg d1，q21d，患者出现轻度胃肠道反应，2度骨髓抑制，给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升白治疗，患者未再出现皮疹，嘱患者化疗后7天再次复查血常规+肝肾功。20天后来院行下周期治疗。

诊断结果

右乳腺浸润性导管癌术后化疗后靶向治疗后(pT2N2MO  IIIA期  高危组  HR阴性性HER-2阳性)

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入、治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案，其中腋窝淋巴结阳性、三阴性乳腺癌HER-2阳性乳腺癌(T1以上、肿瘤>2 cm、组织学分级为3级者需行术后辅助化疗。HER-2阳性患者中，T2及以上、N1及以上且合并其他危险因素者，级推荐AC-THP、TCbHP方案治疗，标准的用药时间为1年。该患者为右侧乳腺癌改良根治术后，术后病理示：(右乳)浸润性导管癌，III级，分期属于T2N2M0，腋窝淋巴结阳性，HER2提示扩增，以上均具有术后辅助放疗、化疗、双靶向治疗的指征，化疗方案，可以选择AC-THP或者TCbHP，都是1A类推荐，双靶向治疗标准时间为1年。